Audyty PBM: Co musisz wiedzieć?

Audyty PBM (Pharmacy Benefit Managers) stanowią istotny aspekt działalności aptek w Stanach Zjednoczonych. PBM, działając jako pośrednicy między aptekami, firmami ubezpieczeniowymi i producentami leków, odgrywają kluczową rolę w zarządzaniu świadczeniami farmaceutycznymi. Jednak ich praktyki audytowe często budzą kontrowersje i mogą stanowić poważne wyzwanie dla aptek, zwłaszcza niezależnych. Zrozumienie procesu audytów PBM, ich rodzajów i potencjalnych konsekwencji jest kluczowe dla ochrony interesów apteki i zapewnienia ciągłości świadczenia usług pacjentom.

Kto przeprowadza audyty PBM?

Audyty PBM są przeprowadzane przez same firmy PBM lub zewnętrzne firmy audytorskie działające na ich zlecenie. Celem audytów jest weryfikacja zgodności działalności apteki z umowami zawartymi z PBM oraz przepisami prawa. PBM, takie jak CVS Caremark, OptumRx, Express Scripts (ESI) i Humana Pharmacy Solutions, regularnie przeprowadzają audyty w aptekach należących do ich sieci. Te audyty mogą przybierać różne formy i zakresy, od rutynowych kontroli dokumentacji po szczegółowe dochodzenia w sprawie potencjalnych nadużyć.

Rodzaje audytów PBM

Istnieje kilka typowych rodzajów audytów PBM, z których każdy koncentruje się na innym aspekcie działalności apteki:

Audyty faktur (Invoice Audits)

Audyty faktur to jedne z najczęstszych rodzajów audytów PBM. W ich trakcie PBM analizuje faktury zakupu leków przez aptekę i porównuje je z liczbą zrealizowanych recept. Celem jest upewnienie się, że apteka posiadała wystarczające zapasy leków, aby zrealizować zgłoszone roszczenia. PBM zazwyczaj żąda od apteki dostarczenia faktur i podsumowań zakupów od hurtowników.

Jednym z problematycznych aspektów audytów faktur jest kwestionowanie przez PBM ważności zakupów od hurtowników. PBM mogą odrzucać zakupy od hurtowników, którzy nie są wymienieni jako „autoryzowani dystrybutorzy” na stronach internetowych producentów leków. Nawet jeśli apteka posiada prawidłową dokumentację, PBM mogą uznać, że apteka nie miała wystarczającego zapasu leków, co prowadzi do nałożenia kar finansowych. Innym problemem jest żądanie przez PBM potwierdzenia ważności licencji hurtownika, nawet po dostarczeniu przez aptekę faktur i podsumowań zakupów.

Audyty recept i dokumentacji (Prescriptions and Supporting Documentation)

Audyty recept i dokumentacji są bardziej szczegółowe i wymagają od apteki przedstawienia dodatkowej dokumentacji uzasadniającej przepisane recepty. PBM często żądają dokumentacji medycznej od lekarza, potwierdzającej, że lek został przepisany w celu leczenia określonej choroby pacjenta. Jest to problematyczne, ponieważ dokumentacja medyczna pacjenta zazwyczaj nie jest dostępna dla apteki. Jeśli apteka nie jest w stanie dostarczyć tych informacji, PBM może zażądać zwrotu pełnego zwrotu kosztów recepty, nawet jeśli recepta jest ważna i pacjent otrzymał lek. Ponadto, PBM mogą żądać od aptek badań klinicznych lub innych dowodów naukowych potwierdzających zasadność kliniczną recepty. Apteki nie są zobowiązane do przechowywania takiej dokumentacji, a jej uzyskanie jest często trudne.

Audyty recept „off-label” (Off-Label Prescriptions)

Recepty „off-label” dotyczą sytuacji, w których lek jest przepisywany na wskazania inne niż te zatwierdzone przez FDA (Food and Drug Administration). PBM często próbują odzyskać pełny zwrot kosztów za recepty „off-label”, argumentując, że leki zostały przepisane na schorzenia niezatwierdzone przez FDA. Takie praktyki są problematyczne, ponieważ około 20% wszystkich recept w Stanach Zjednoczonych dotyczy zastosowań „off-label”. Lekarze mają prawo przepisywać leki „off-label”, jeśli uważają to za najlepsze dla pacjenta. Odmowa refundacji za zastosowanie „off-label” może ograniczyć dostęp pacjentów do niezbędnego leczenia.

Audyty relacji lekarz-pacjent (Prescriber-Patient Relationship)

PBM mogą karać apteki za realizację recept bez weryfikacji prawidłowej relacji lekarz-pacjent. Definicja prawidłowej relacji lekarz-pacjent różni się w zależności od stanu i jest często zależna od konkretnych okoliczności. Czynniki, które mogą być postrzegane jako „czerwone flagi”, obejmują odległość pacjenta od lekarza lub brak wizyty lekarskiej w okolicach daty wystawienia recepty. PBM mogą kwestionować recepty, jeśli uznają, że relacja lekarz-pacjent jest niewystarczająca.

Implikacje audytów PBM wykraczające poza sam audyt

Konsekwencje audytów PBM mogą wykraczać poza zwrot pieniędzy za zakwestionowane roszczenia. PBM mogą wykorzystywać wyniki audytów do podejmowania bardziej drastycznych działań, takich jak:

Rozwiązanie umowy z siecią aptek (Network Termination)

PBM monitorują historię audytów aptek w swojej sieci. Nawet jeśli audyt nie skutkuje poważnymi konsekwencjami poza zwrotem pieniędzy, negatywne wyniki audytów mogą być wykorzystane w przyszłości jako uzasadnienie rozwiązania umowy z siecią aptek. Nawet drobne kwoty zwrotów, które apteka może uznać za nieistotne, mogą w przyszłości przyczynić się do rozwiązania umowy.

Rozwiązanie umowy z powodu powiązań (Cross-Termination)

Coraz częstszym zjawiskiem jest rozwiązywanie umów z aptekami z powodu ich powiązań z osobami lub podmiotami, które wcześniej zostały wykluczone z sieci PBM w związku z innymi aptekami. PBM mogą rozwiązać umowę z apteką, jeśli ma ona wspólnych właścicieli, zatrudnia pracowników lub utrzymuje relacje z dyrektorami, urzędnikami lub członkami rodzin, którzy zostali wcześniej wykluczeni z sieci PBM w niezwiązanej sprawie.

Zgłaszanie wyników audytów agencjom rządowym (Reporting of Audit Findings to Government Agencies)

PBM mogą zgłaszać wyniki audytów, zwłaszcza te związane z podejrzeniem oszustwa, marnotrawstwa lub nadużyć, agencjom rządowym na poziomie stanowym i federalnym. PBM mogą również składać skargi na apteki do stanowych rad aptekarskich z powodów bardziej związanych z naruszeniami umów niż z naruszeniami przepisów prawa. Na przykład, PBM może złożyć skargę z powodu drobnych rozbieżności w audycie wynikających z warunków umowy PBM.

Obrona przed audytami PBM

W obliczu agresywnych praktyk audytowych PBM, apteki nie są bezbronne. Istnieją firmy prawnicze, takie jak Frier Levitt, które specjalizują się w reprezentowaniu aptek w sporach z PBM. Firmy te mogą pomóc aptekom w:

• Analizie umów z PBM i identyfikacji potencjalnych ryzyk.
• Opracowaniu procedur i polityk zgodności, aby zminimalizować ryzyko negatywnych wyników audytów.
• Odwoływaniu się od wyników audytów i negocjowaniu korzystnych warunków ugody.
• Reprezentowaniu aptek w sporach sądowych z PBM.

Ważne jest, aby apteki aktywnie broniły swoich praw i nie pozwalały na nieuzasadnione działania PBM. Współpraca z doświadczonymi prawnikami może być kluczowa dla ochrony interesów apteki i zapewnienia jej długoterminowego sukcesu.

Podsumowanie

Audyty PBM stanowią poważne wyzwanie dla aptek. Zrozumienie rodzajów audytów, potencjalnych konsekwencji i dostępnych środków obrony jest niezbędne dla każdej apteki, zwłaszcza niezależnej. Aktywne podejście do zarządzania ryzykiem audytowym, w tym wdrożenie odpowiednich procedur i polityk, oraz współpraca z doświadczonymi specjalistami, może pomóc aptekom w ochronie ich działalności i zapewnieniu ciągłości świadczenia usług pacjentom.

Jeśli chcesz poznać inne artykuły podobne do Audyty PBM: Co musisz wiedzieć?, możesz odwiedzić kategorię Audyt.